Crecimiento y desarrollo: valoración de la variabilidad y visión general

Los pediatras necesitan conocer el crecimiento y el desarrollo fin de vigilar el progreso de los niños, identificar los retrasos o anomalías, aconsejar a los padres y prescribir el tratamiento adecuado. Además la experiencia clínica y el conocimiento personal.

El ejercicio profesional y eficaz requiere familiaridad con las principales perspectivas teóricas y las estrategias basadas en pruebas, para optimizar el crecimiento y el desarrollo de los seres humanos desde sus etapas tempranas de vida. Con el fin de actuar sobre los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de anomalías.

Los pediatras necesitan conocer cómo interaccionan la» fuerzas biológicas y sociales con las relaciones padre-hijo dentro de la familia, y entre la familia y la sociedad. Mediante vigilancia de los niños y las familias.

Los pediatras pueden observar las interrelaciones entre el crecimiento físico y el desarrollo cognitivo, motor y emocional. Al mismo tiempo, la observación se se potenciada por la familiaridad con la teoría del desarrollo.

Modelos de desarrollo Biopsicosocial

El desarrollo no está determinado únicamente por la genética (naturaleza), y el niño no es sólo un producto del medio ambiente (crianza). Por el contrario, los modelos biopsicosociales reconocen la importancia de las fuerzas intrínsecas y extrínsecas.

La altura (estatura), por ejemplo, es una función de la dotación genética del niño (biología), los hábitos personales de comida (psicología) y la disponibilidad de alimentos nutritivos (sociología).

La investigación demostrativa del profundo impacto de la experiencia temprana sobre el desarrollo del encéfalo ha iluminado la interacción entre la naturaleza y crianza.

El encéfalo contiene 100 mil millones de neuronas al nacer, y cada una ha desarrollado una media de 15 mil sinápsis a los tres años de edad. El número de sinápsis permanece más o menos constante durante la primera década de vida, aunque el número de neuronas disminuye.

Conforme se desarrollan algunas sinápsis, otras desaparecen.

Las vías más usadas se conservan, mientras que las menos empleadas se eliminan. Así pues, la experiencia (crianza) tiene un efecto directo sobre las propiedades físicas del encéfalo (naturaleza).

Los niños con diferentes talentos y temperamentos (naturaleza), también reciben diferentes estímulos desde el medio ambiente (crianza), e incluso cuando los estímulos medioambientales son idénticos, pueden ser interpretados de forma distinta.

La experiencia temprana tiene particular importancia, ya que el aprendizaje se produce con mayor eficacia a lo largo de vías sinápticas establecidas. Las experiencias traumáticas pueden crear alteraciones perdurables en los sistemas neurotransmisor y endocrino, que median la respuesta al estrés, posiblemente aumentando el riesgo de enfermedad mental en épocas posteriores a la vida.

Sin embargo, las experiencias positivas o negativas rara vez determinan el resultado final. Más bien cambian las probabilidades en uno u otro sentido, al influir sobre la capacidad del niño para responder de forma adaptativa a estímulos futuros.

La idea de que el ciclo de desarrollo de un niño esencialmente se fija a los 3, los 6 y los 16 años de edad no está apoyada por pruebas.

Aunque los factores biológicos, psicológicos y sociales se combinan para modular el desarrollo, es útil considerar cada clase de influencia por separado.

1. Influencias biológicas en el desarrollo y crecimiento de los seres humanos.

Las influencias biológicas sobre el desarrollo de una persona incluyen la genética, la exposición a sustancias peligrosas y la maduración. En estudios sobre niños adoptados y gemelos, se demuestra de forma consistente que la herencia es responsable de alrededor de la mitad de la variación del cociente intelectual (CI) y de otros rasgos de la personalidad, como la sociabilidad y el deseo de novedad.

Se han comenzado a identificar los genes específicos, subyacentes a esos rasgos. Se han estudiado extensamente los efectos sobre el desarrollo de la exposición prenatal o teratógenos como el mercurio y el alcohol, y de lesiones posparto, como la meningitis y la lesión encefálica traumática.

Cualquier enfermedad crónica pueden afectar al crecimiento y al desarrollo, directamente o a través de cambios en la experiencias con los padres o los compañeros.

La maduración física y neurológica impulsa a los niños hacia adelante y establece límites más bajos para la emergencia de la mayoría de las capacidades.

La edad a la que los niños caminan por sí solo es similar en todo el mundo, a pesar de las grandes variaciones en las prácticas de crianza. Otros hito (como por ejemplo el uso de frases complejas) están ligados menos estrechamente a una pauta de maduración. Los cambios madurativos pueden generar también dificultades de la conducta en momentos predecibles.

Por ejemplo, las disminuciones de la velocidad de crecimiento y las necesidades de sueño hacia los 2 años de edad suelen generar preocupación por la falta de apetito y la negativa a la siesta.

Aunque es posible acelerar muchos hitos del desarrollo, por ejemplo el entrenamiento de los esfínteres a los 12 meses de edad o el aprender a leer a los 3 años, los beneficios a corto plazo de tal precocidad son cuestionables.

Además de los cambios físicos en el tamaño, las proporciones corporales y la fuerza, la maduración provoca cambios hormonales. La diferenciación secual, tanto somática como neurológica, comienza en el útero.

Los efectos de la testosterona sobre la conducta pueden ser evidentes incluso en niños pequeños, y continúan manifestándose a lo largo de la vida. Sin embargo, las correlaciones entre testosterona y rasgos como agresividad y búsqueda de novedad no se han demostrado de forma consistente.

Una influencia biológica con especial importancia clínica es el temperamento. El término temperamento se refiere al estilo de respuesta característico de un niño. La teoría clásica propone nueve parámetros de temperamento.

Aunque el temperamento es intrínseco de un niño y relativamente resistente a la modificación por las prácticas de crianza de los hijos, la mayoría de las características del mismo sólo muestra una modesta estabilidad a lo largo del tiempo. Los niños de 2 años de edad muy activos no necesariamente se convierten en jóvenes de 22 años muy activos.

El concepto de temperamento es clínicamente útil en dos aspectos. En primer lugar, ayuda a que los padres comprendan y acepten las características de sus hijos sin sentirse responsables por haberlas causado.

En segundo lugar, los problemas emocionales y de conducta suelen aparecer cuando las características temperamentales de los niños y las de los padres entran en conflicto.

Los niños activos pueden ser especialmente problemáticos para padres de tempo lento; los niños "lentos en calentarse" pueden sentirse especialmente presionados si sus padres son muy impulsivos; los padres con una forma de vida muy estructurada pueden experimentar dificultades para cubrir las necesidad de los hijos cuyas urgencias biológicas ocurren con una pauta particularmente irregular.

La "calidad del ajuste" entre el niño y los padres es un predictor poderoso del resultado.

2. Influencias psicológicas: apego y contingencia.

La influencia del entorno de crianza del niño denomina la mayoría de los modelos de desarrollo actuales. Erik Erikson identifica el primer año de vida como una época durante la que se establece el "impulso básico", a través de la respuesta consistente de la madre frente a las necesidades de su hijo.

Durante los años cincuenta, los estudios sobre lactantes en hospitales y guarderías documentaron los efectos devastadores de la carencia materna y señalaron la importancia del apego.

Apego refiere la tendencia, determinada biológicamente, del niño pequeño a buscar la proximidad de los progenitores durante los momentos de estrés, así como a la relación que permite a los niños apegados con seguridad usar a sus padres para restablecer la sensación de bienestar después de una experiencia estresante.

El apego inseguro puede ser predictivo de problemas de conducta y de aprendizaje posteriores.

En todas las etapas del desarrollo, los niños progresan de forma óptima cuando tienen cuidadores adultos que prestan atención a sus señales verbales y no verbales, y responden de acuerdo con ellos.

En la infancia temprana, tal respuesta contingente a los signos de sobreactivación o subactivación ayuda a que el lactante se mantenga en un estado de alerta tranquila e induce la autorregulación autónoma.

Las respuestas contingentes a gestos no verbales crean fundamento para la atención compartida y la reciprocidad, críticas para el posterior desarrollo social y del lenguaje.

Los niños aprenden mejor cuando las nuevas tareas son sólo ligeramente más difíciles que las ya aprendidas, un grado de dificultad designado como "zona de desarrollo próximo".

3. Factores sociales: sistemas de familia y el modelo pedagógico.

Los modelos contemporáneos de desarrollo infantil reconocen la importancia crítica de las influencias externas a la díada madre-niño. Se reconoce cada vez más que el padre desempeña un papel crucial, tanto en sus relaciones directas con los hijos, como en el soporte suministrado a la madre.

Conforme la familia "nuclear" tradicional se convierte en menos dominante, cada vez parece más clara la influencia de otros miembros de la familia: abuelos, padres adoptivos, cuidadores no familiares.

Las familias funcionan como sistemas, con fronteras internas y externas, subsistemas, funciones y reglas para la interacción. En las familias con subsistemas parentales rígidamente definidos, se puede negar a los niños cualquier intervención en las tomas de decisiones, lo que exacerba la rebeldía.

En las familias con fronteras padres-hijo relativamente porosas, los hijos pueden "empadrarse", con exigencia de responsabilidades superiores a sus edades, o reclutarse para desempeñar el papel de cónyuge.

Los individuos adoptan funciones implícitas dentro de los sistemas. Un niño es el "creador de problemas", otros es el "negociador" y otros es el "tranquilo".

El orden de nacimiento puede tener efectos profundos sobre el desarrollo de la personalidad, a través de su influencia sobre los papeles y los patrones de interacción de la familia.

Además, las familias son dinámicas: lo cambios en la conducta de una persona afectan a todos los demás miembros del sistema; los papeles varían hasta que se encuentra un nuevo equilibrio.

El nacimiento de un nuevo hijo, los hitos del desarrollo como la capacidad para andar sin ayuda, el comienzo de los miedos nocturnos y la muerte de un abuelo son cambios que requieren negociación de los papeles dentro de la familia, y que pueden inducir adaptaciones saludables o disfunciones.

El sistema de la familia funciona a su vez dentro de sistemas más extensos de familia ampliada, subcultura, cultura y sociedad. El modelo ecológico muestra esas relaciones como círculos concéntricos, con la díada progenitores-hijo en el centro y la sociedad más grande en la periferia.

Las variaciones en cualquier nivel se reflejan en los niveles situados por encima y por debajo. El cambio desde una economía industrial hasta otra basada en los servicios y la información proporciona un ejemplo obvio de cambio social con efectos profundos sobre las familias y los niños.

Conceptos unificadores: modelo transaccional, riesgo y resistencia.

De acuerdo con el modelo transaccional, el estado del niño en cualquier punto de tiempo es una función de la interacción entre las influencias biológicas y las sociales.

Las influencias son bidireccionales: los factores biológicos, como el temperamento y el estado de salud, afectan al entorno de crianza del niño y se ven afectados por él.

Por ejemplo, un pactante prematuro puede llorar poco y dormir durante períodos prolongados; los deprimidos padres del lactante pueden dar la bienvenida a esa conducta "buena", lo que puede poner en marcha un ciclo que conduce a nutrición deficiente y crecimiento inadecuado.

Este retraso del crecimiento puede reforzar la sensación de fracaso de los padres. En una fase posterior, la impulsividad y la inatención relacionadas con la desnutrición prolongada temprana, pueden conducir al envío al especialista por conducta agresiva.

En este caso, las "causas" de la agresividad no son la prematuridad, la subnutrición ni la depresión materna, sino la interacción entre todos esos factores.

A la inversa, el niño con factores de riesgo biológicos puede, a pesar de todo, desarrollarse bien si el entorno de crianza es favorable.

Por ejemplo, los lactantes prematuros con signos electroencefalográficos de inmadurez neurológica pueden presentar mayor riesgo de retraso cognitivo que, sin embargo, sólo se materializa si la interacción padres-niño es defectuosa. Cuando dichas interacciones son óptimas, incluso la prematuridad moderna conlleva escaso riesgo de incapacidad del desarrollo.

Los niños criados en la pobreza experimentan un doble prejuicio para el desarrollo, debido a que están más expuestos a factores de riesgo biológicos, como el plomo medioambiental y la subnutrición, y tienen menor acceso a experiencias educativas y terapéuticas correctoras.

Cuando los programas de intervención precoz proporcionan servicios a tiempo, intensivos, completos y prolongados (es decir, un nivel de soporte que las familias de nivel económico alto suelen considerar normal), el desarrollo de los niños en riesgo muestran una mejoría marcada y mantenida.

La identificación precoz de los niños con riesgo del desarrollo, junto con la intervención para proporcionar soporte a los padres, tiene importancia crítica.

La estimación aproximada del riesgo del desarrollo puede comenzar con un recuento de los factores de riesgo, como ingresos económicos bajos, educación parental limitada y exposición a violencia en la comunidad.

En un estudio clásico, por ejemplo, se documentó una relación casi lineal entre el resultado del desarrollo a los 13 años de edad y el número de factores de riesgo sociales y familiares a los 4 años de edad.

Aunque también deben tenerse en cuenta los factores protectores, que, como los de riesgo, pueden ser biológicos (persistencia temperamental, talento atlético) o sociales.

En un famoso estudio sobre niños criados en Hawai, por ejemplo, por lo general la historia personal de los niños que superaron la pobreza, incluyó por lo menos un adulto de confianza, padre, abuelo, maestro, con el que el niño mantuvo relación de soporte íntima especial.

Dominios del desarrollo y teorías basadas en la emoción y la cognición.

Otra metodología para evaluar el desarrollo del niño vigila su desarrollo a lo largo de dominios particulares, como motor grosero, motor fino, social, emocional, del lenguaje y de la cognición.

Dentro de cada una de esas categorías, existen líneas de desarrollo o secuencias de cambios que conducen a logros particulares. En el caso del dominio motor grosero, dichas líneas, que conducen desde rodar hasta reptar y hasta la marcha independiente, son obvias, mientras que otras, como la que eleva el desarrollo de la conciencia, son más sutiles.

El concepto de línea de desarrollo implica que el niño atraviesa fases sucesivas. Las teorías psicoanalíticas de Sigmund Freud y Wrik Wrikson y la teoría cognitiva de Jean Piaget comparten la idea de fases como épocas cualitativamente diferentes en el desarrollo de la emoción y la cognición.

En contraste, la teoría conductista de Skinner se basa menos en el cambio cualitativo y más en la modificación gradual de la conducta y la acumulación de competencia.

TEORÍAS PSICOANALÍTICAS.

El núcleo de la "teoría freudiana" está constituido por la idea de impulsos centrados en el cuerpo (o "sexuales" en sentido amplio). El foco de los impulsos cambia con la maduración, desde las satisfacciones orales (es decir, succión durante el primero año de vida), hasta sensaciones anales (retención y evacuación en la niñez temprana); impulsos edípidcos (posesión dirigida a uno de los padres en los años preescolares) e impulsos genitales (en la pubertad y más adelante).

En cada etapa, el impulso del niño puede entrar en conflicto con las reglas de la sociedad. Por ejemplo, el lactante quizá desee succionar durante más tiempo del que su madre está dispuesta a darle el pecho; o el niño pequeño puede decidir que le "gusta" ensuciarse.

La salud emocional del niño y la del adulto dependen de la resolución adecuada de esas conflictos. Freud consideró la niñez media como un período de latencia, en el que el impulso sexual es redirigido (sublimado) hacia la consecución de objetivos sociales o externos.

Las ideas Freudianas han sido objeto de muchos ataques. Por ejemplo, pocos autores creen que la forma como se realiza el entrenamiento del aseo conforma permanentemente la personalidad, y la niñez media ya no se considera como una fase libre de conflictos.

Además, ha sido difícil demostrar de forma empírica la eficacia de la terapia psicoanalítica. A pesar de todo, el legado freudiano incluye conceptos centrales para la comprensión del desarrollo emocional; la importancia de la vida interna y la sessualidad del niño, la existencia normativa de conflicto emocional durante la niñez y la posibilidad de que los trastornos emocionales tengan raíces en la vida temprana.

La contribución principal de Erikson consistió en refundir las fases de Freud, en términos de la personalidad emergente.

Por ejemplo, la sensación de confianza básica del niño se desarrolla a través de la negociación con éxito de las necesidades infantiles, correspondiente al período oral de Freud. conforme el niño progresa a través de estas fases psicosociales, destacan temas diferentes.

Así, cabe predecir que un niño en edad preescolar estará preocupado con el establecimiento de su sentido de autonomía, mientras que al final de la adolescencia, el individuo estará más preocupado por establecer relaciones significativas y una identidad laboral.

Erikson reconoce que estas fases nacen en el contexto de las expectativas de la sociedad europea occidental; en otras culturas, los temas sobresalientes pueden ser muy distintos.

Los trabajos de Erikson llaman la atención sobre los restos intrapersonales a los que se enfrenta el niño en las diferentes fases, de un modo que facilita la intervención profesional.

Por ejemplo, el conocimiento de que el tema sobresaliente para los niños de edad escolar es la laboriosidad frente a la inferioridad, permite al pediatra interrogar sobre las experiencias de dominio y fracaso del niño y (si es necesario) sugerir modos para conseguir el éxito adecuado.

El nombre de Piaget se ha convertido en sinónimo de estudio del desarrollo cognitivo. Un principio central del pensamiento piagetiano es que la cognición cambia de calidad, no sólo de cantidad.

Durante la fase sensitivomotora, el pensamiento del lactante está ligado a las sensaciones inmediatas y a la capacidad para manipular objetos. Por ejemplo, el concepto de "en" (dentro de) está embebido en el acto de un niño que pone un bloque en una copa.

Con la llegada del lenguaje, la naturaleza del pensamiento cambia de forma espectacular; los símbolos sustituyen cada más a los objetos y las acciones. Las fases cognitivas corresponden a los períodos principales de la niñez: preoperacional (preescolar), operaciones concretas (edad escolar) y operaciones concretas (adolescencia).

Piaget describió el modo por el cual los niños construyen activamente conocimiento para ellos mismos, a través de los procesos relacionados de asimilación (búsqueda de experiencia) y acomodación (adaptación de sus ideas implícitas sobre el mundo, para tener en cuenta la nueva información).

De esta forma, los niños actúan como "pequeños científicos" y crean teorías cada vez más complejas y adaptativas. Las fases de reorganización cognitiva se pueden localizar en el tiempo mediante la observación de los niños y con preguntas abiertas, que convierten las teorías implícitas en explícitas.

Los conceptos básicos de Piaget se han mantenido bien. Entre las dificultades se han incluido preguntas sobre la cronología de las diversas fases, el papel de la enseñanza formal y la extensión en la que el contexto pueden afectar a las conclusiones de la fase cognitiva.

Por ejemplo, la comprensión por parte del niño de la relación entre la causa y el efecto puede estar mucho más avanzada en el contexto de las relaciones entre hermanos que en el contexto de los objetos inanimados (por ejemplo, varias máquinas); en muchos niños, el pensamiento lógico aparece bastante antes de la pubertad, la edad postulada por Piaget.

El foco de Piaget sobre la cognición como tema de estudio empírico, la universalidad de la progresión de las fases cognitivas (aunque los detalles de la cronología sean discutibles) y la imagen del niño pequeño como un intérprete activo y creativo del mundo externo son de una importancia innegable.

La obra de Piaget tiene importancia especial para los pediatras por tres razones:

1) proporciona sentido a muchas conductas desconcertantes de la primera infancia, como la habitual exacerbación de los problemas de sueño entre los 9 y los 18 meses de edad.

2) las observaciones de Piaget pueden replicarse muchas veces con rapidez en la consulta, sin la necesidad de muchos equipo especializado.

3) las preguntas de extremo abierto, basadas en los trabajos de Piaget, pueden proporcionar luz sobre la comprensión de la enfermedad por parte de los niños y su hospitalización.

TEORÍA CONDUCTISTA.

Esta perspectiva teórica se distingue por su falta de interés por la experiencia interna del niño. Su único foco son las conductas observables y los factores mensurables, que aumentan o disminuyen la frecuencia de esas conductas.

No hay fases: los niños, los adultos y, de hecho, los animales responden todos del mismo modo. En su forma más simple, la orientación conductista afirma que las conductas reforzadas positivamente son más frecuentes, mientras que aquellas reforzadas negativamente o ignoradas ocurren con menos frecuencia.

Las ventajas de este concepto son simplicidad, posibilidad de aplicación amplia y facilidad para la verificación científica. Una metodología conductista conduce por sí misma a intervenciones fáciles de enseñar para tratar diversos problemas habituales, como las rabietas y la enuresis nocturna.

En los niños cognitivamente limitados y en aquellos con trastornos del espectro del autismo, se ha demostrado que las intervenciones conductistas que utilizan el análisis conductista aplicado, tienen capacidad para enseñar conductas nuevas y complejas.

Sin embargo, cuando la conducta errónea representa el síntoma de un problema subyacente, emocional, perceptual o familiar, el uso exclusivo de la terapia conductista tiene el riesgo de dejar la causa subyacente sin tratar.

Términos estadísticos usados para la descripción del crecimiento y el desarrollo.

En el uso diario, el término "normal" es sinónimo de "sano". En un sentido estadístico, "normal" significa que un conjunto de valores genera una distribución normal (con forma de campana o gaussiana). Así sucede con las cantidades antropométricas, como el peso y la altura, y con muchos hitos del desarrollo, como la edad a la que se consigue la postura erecta independiente.

Para una medición de distribución normal, un histograma con la cantidad en el eje X (por ejemplo altura, edad, etc.) y la frecuencia (el número de niños con esa altura, o el número de niños que se mantienen de pie a esa edad) en el eje Y, genera una curva con forma de campana.

En una curva con forma de campana ideal, el pico corresponde a la media aritmética de la muestra, a la mediana y al modo. La mediana es el valor por encima y por debajo del cual se sitúa el 50% de las observaciones; el modo es el valor al que corresponde el mayor número de observaciones.

Las distribuciones se denominan "sesgadas" si la media, la mediana y el modo no corresponden al mismo número.

El punto hasta el cual los valores observados se agrupan cerca de la mediana determina la anchura de la campana y se puede describir matemáticamente mediante la desviación estándar (DE).

En la curva normal ideal, un intervalo de valores que se extiende desde 1 De por debajo de la media hasta 1 De por encima de la media, incluye alrededor del 68% de los valores, y cada "cola" por encima y por debajo de ese intervalo contiene el 16% de ellos.

Un intervalo que abarca más +-2 DE incluye el 95% de los valores (mientras cada una de las colas superior e inferior contiene aproximadamente el 2,5%) y +-3 DE abarca el 99,7% de los valores (tabla 7-3, fig. la siguiente).









Para cualquier valor único, su distancia a la media se puede expresar en términos del número de DE (también denominado puntuación Z); después, se puede consultar una tabla de la distribución normal para encontrar el porcentaje de mediciones que caen dentro de esa distancia desde la media.

Es fácil disponer de programas informáticos que convierten los datos antropométricos en puntuaciones Z, para fines epidemiológicos. Una medida que se ca "fuera del intervalo normal", definido arbitrariamente como 2, o a veces 3, DE a uno u otro lado de la media, es atípico, pero no necesariamente indica enfermedad.

Sin embargo, cuanto más se separe una medida (peso, altura, CI, etc.) de la media, mayor es la probabilidad de que no represente sólo una variación normal, sino una condición distinta, potencialmente patológica.

Otra forma de relacionar un individuo con un grupo es por medio de los percentiles. El percentil es el porcentaje de individuos del grupo que han conseguido una cierta cantidad medida (por ejemplo, una altura de 95 cm) o un hito del desarrollo. Para los datos antropométricos, los límites de percentiles pueden calcularse a partir de la media y la desviación estándar; los percentiles 5°, 10° y 25° corresponde a -1,65 DE, -1,3 DE y -0,7 DE, respectivamente.

Una de las figuras anteriores muestra conceptualmente la relación entre las distribuciones de frecuencias de un determinado parámetro (altura) a diferentes edades, y las líneas de percentiles sobre la curva de crecimiento.

Para los hitos del desarrollo, los percentiles con frecuencia se muestran en recuadros, calculados a partir de las gráficas que representan la edad (eje X) en función del porcentaje de sujetos que consiguen el hito concreto (eje Y), según se ilustra en la figura 7-3.